近日，市民万女士向“新民帮侬忙”反映，她为90岁母亲代配降脂药时，因4个月内超量配取13盒药物，被医保大数据锁定异常，触发审核红线。最终，万女士完成医保部门全部审核流程，退回医保基金支付的535.68元。
针对超量配药如何界定、社保卡为何会被暂停联网结算等市民关切问题，医保部门回应市民建议，表示将以“数据多跑腿、市民少跑腿”为核心，持续优化医保数据服务，让医保监管既有力度，更具民生温度。
囤药触红线 老人收审核通知
万女士回忆，两个月前，90岁的母亲突然收到一张《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核通知书》，被明确告知其门急诊就医和药店配药存在异常情形（以下简称“两个异常”）。“母亲身体欠佳且行动不便，长期服用他汀类降脂药，一直由我代为到医院配药。”万女士坦言，为防止老人断药，便有了为老人“囤药”的习惯，想着多开几盒药有备无患，总是没错的，并不知晓配药有相关限制规定。其间，母亲的社保卡甚至还曾被“封停”，这让她慌了神。
去年，万女士母亲收到的《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核通知书》
去年12月，万女士前往就近的区医疗保险事务中心问询，工作人员告知其存在多月超量配药情况，需尽快配合调查。此时她才得知，自2025年8月15日《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》（以下简称《审核管理办法》）正式实施后，她此前的囤药行为已触碰“医保红线”。目前，万女士已按要求完成审核并退回医保基金535.68元，但后续能否正常按需配药、超量配药的具体界定标准究竟是什么等问题，让她心存疑惑。
未限期配合 社保卡暂停结算黑牛策略
针对万女士的诸多疑惑，新民晚报记者联系医保部门作答。工作人员回应，经大数据监测，2025年7月至10月期间，万女士母亲存在“两个异常”情形。2025年11月27日，上海市医疗保险事业管理中心已向其寄送《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核通知书》，要求参保人员携带身份证明、医保凭证、门急诊就医记录册、病史记录及费用收据等资料，于2025年12月15日前到就近区医保事务中心办理审核手续。
审核通知书中要求，在2025年12月15日前，至就近的区医疗保险事务中心办理审核手续。
据区医保事务中心记录，2025年12月4日，万女士受母亲委托首次到线下窗口办理审核业务，却因未携带病历资料，导致审核无法推进。按照相关规定，参保人员未在限期内配合调查，医疗保障经办机构于2025年12月15日对老人社保卡采取“暂停联网结算”措施。
工作人员特别说明，暂停联网结算期间，参保人员看病产生的医疗费用需先全额垫付，待恢复结算后，可凭相关凭证向审核经办机构申请报销医保应支付部分。采取暂停联网结算的措施并不直接减损参保人员享受的医保待遇，主要是限制违规人员享受医保待遇的便利性。为避免对重症患者的诊治造成影响，明确暂停联网结算的范围仅限于门急诊就医、药店配药，对于住院、门诊大病仍可联网结算。
超量9个月 就医频次也超标
医保部门表示，直至2025年12月29日，万女士才携带全部资料再次前往办理审核。经核查，其在2025年7月至10月期间，至复旦大学附属华山医院、上海市第十人民医院、上海市同济医院代母配药。其中，在华山医院配取瑞舒伐他汀依折麦布片共计13盒（一盒30片）。
结合万女士提供的完整病史，医嘱明确该药物用法用量为每日1片，核算后确认其4个月配取13盒同一药品，超量配药9个月。同时核查发现，该参保人员2025年10月门诊就医次数累计达18次，符合《审核管理办法》中“月门诊就医次数累计15次及以上”的异常情形界定标准。医保部门依据《上海市医疗保障条例》等相关法规，认定参保人员存在违反医保规定行为，对被委托人万女士开展医保法治教育。之后万女士签字确认造成医保基金损失，当场退回医保基金535.68元，其母亲的社保卡也同步恢复联网结算，此次异常审核业务正式办结。
退款非罚款 计算有明确依据
“这笔钱是退款还是罚款？具体是怎么算出来的？”万女士仍有点想不明白，这是她最关心的两个问题。对此，医保部门明确回应，该款项为医保基金退款，并非罚款。《审核管理办法》规定：“医疗保障经办机构应当对参保人员的门急诊就医记录、病史记录及门急诊（药店）医保费用进行审核。经审核，如发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，应要求其及时改正，退回已由医保统筹基金、附加基金支付的相关费用。”工作人员解释，结合医嘱及用药情况，去年12月底，核定万女士超量配取瑞舒伐他汀依折麦布片8盒，每盒单价93元，违规费用共计744元。瑞舒伐他汀依折麦布片为乙类药品，个人需自负10%；万女士母亲在三级医院就医，门急诊共付段附加支付比例为80%，经核算医保基金支付金额为744×（1-10%）×80%=535.68元，根据《上海市医疗保障条例》《审核管理办法》的规定，这便是要退回的具体金额。
医保强监管 市民暖心提建议
医保部门特别提醒，当前国家正重点整治倒卖医保回流药、超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为。上海已构建门急诊“两个异常”大数据审核机制，精准锁定高频次、高费用等超量配药可疑行为，同时借助药品追溯码追踪药品物理流向，形成“数据监测+源头追溯”双重防线，筑牢医保基金安全屏障。
针对违规超量配药行为，基础处置为退还医保基金，同步结合法治教育、书面承诺等方式，形成教育与惩戒并重的处理模式，核心是挽回基金损失、维护医保制度公平。若违规情节严重，将依法处以罚款；若涉及贩卖药品且造成医保基金损失达到规定金额，将直接移交公安机关立案处理。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，需要全社会共同守护。
此次经历让万女士深刻认识到，自己因不了解医保政策的无意识超量配药行为，不仅造成了医保基金的损失，也给自己和家人带来了不必要的麻烦。她结合自身经历，向医保部门提出了几点贴合民生的暖心建议：一是老人常因不同病症跨院、跨科室看病配药，各医疗机构均经医保授权开展配药业务，建议医保部门打通跨院、跨科室配药的数据壁垒，实现对参保人员配药量的精准统计；二是依托医保大数据优势，在市民配药时增设“配药量实时提醒机制”，当配药量即将达到医保规定标准时，通过医院窗口、医保终端等渠道及时提醒，前置规避触碰医保红线；三是进一步优化医保异常情形的处置服务流程黑牛策略，让医保监管在坚守制度底线的同时，更具民生温度。
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